Advogado com Especialidade em Plano de de Saúde (Autogestão), Home Care e Critérios NEAD.

Observação: ja existiu tentativas juridicas anteriores sem exito para ampliacao do atendimento.

Objetivo do Projeto

Contratação de advogado(a) com comprovada experiência em Direito da Saúde, Saúde Suplementar, Home Care e ações contra planos de saúde para elaboração de parecer jurídico aprofundado e levantamento de jurisprudência sobre a utilização do critério/escore NEAD em assistência domiciliar (Home Care).

Contexto do Caso

Beneficiária de 91 anos, vinculada a plano de saúde na modalidade autogestão desde 1980 o qual não possui contrato mas somente ATA, recebe assistência domiciliar há aproximadamente quatro anos. O atendimento atual inclui fisioterapia diária, acompanhamento médico periódico e atendimento fonoaudiológico regular. Em situações de antibioticoterapia venosa, o atendimento é ampliado com visitas de técnicos de enfermagem para administração da medicação mas não permanecem na residencia.

Recentemente houve agravamento do quadro clínico precisando de uso de 02 continuo, com necessidade frequente de aspiração de vias aéreas inferiores durante o período noturno (4 vezes a noite), além de intercorrências respiratórias que exigem manobras de desengasgo e monitoramento contínuo.

Apesar da mudança do quadro clínico, a empresa prestadora de Home Care entende que os procedimentos podem ser executados por cuidadora treinada, sem ampliação permanente da assistência profissional de enfermagem.

Escopo da Pesquisa Jurídica

O profissional deverá realizar estudo técnico-jurídico aprofundado envolvendo:

1. Análise da legislação aplicável aos planos de saúde na modalidade autogestão.
2. Análise das normas da ANS relacionadas à assistência domiciliar e Home Care.
3. Pesquisa e compilação de jurisprudência dos Tribunais de Justiça, STJ e demais tribunais relevantes.
4. Levantamento de decisões judiciais envolvendo:
- ampliação de atendimento domiciliar;
- fornecimento de enfermagem domiciliar;
- assistência contínua ou plantão de enfermagem;
- pacientes idosos com dependência respiratória;
- conflitos entre indicação médica e critérios administrativos de operadoras.
- Análise específica da natureza jurídica do NEAD e de seus instrumentos de avaliação, incluindo:
a. finalidade do escore;
b. validade jurídica;
c. peso probatório em processos judiciais;
d. possibilidade de contestação;
e hipóteses em que pode ser relativizado ou afastado por indicação médica.
f. Verificação da existência de normas, diretrizes técnicas, pareceres, notas técnicas, resoluções, estudos setoriais ou documentos institucionais relacionados ao NEAD e à atenção domiciliar. O NEAD é amplamente utilizado como instrumento de avaliação no setor de atenção domiciliar e foi desenvolvido no âmbito da entidade representativa das empresas do segmento.

Análise da legalidade de exigir que solicitações de ampliação assistencial sejam realizadas exclusivamente pelo prestador de Home Care, sem canal direto para o beneficiário.
Avaliação jurídica de eventual conflito de interesses quando o prestador responsável pela assistência também atua como intermediário obrigatório dos pedidos de ampliação de cobertura.
Identificação das teses jurídicas mais fortes para eventual medida administrativa ou judicial.

Entrega Esperada

Parecer jurídico escrito.
Relação organizada de jurisprudência relevante.
Fundamentação legal e regulatória.
Identificação de riscos e probabilidades jurídicas.
Estratégias possíveis para requerer ampliação do atendimento domiciliar.
Indicação dos documentos e provas mais importantes para eventual ação judicial.

Requisitos do Profissional

Experiência comprovada em Direito da Saúde.
Atuação em processos envolvendo Home Care e planos de saúde.
Conhecimento da regulamentação da ANS.
Experiência com elaboração de pareceres e pesquisa jurisprudencial aprofundada.